Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Name *FirstMiddleLastInjury to chest area / Lesión en el área del pecho *YesNoPlease explain / Por favor expliqueChest pain / Dolor de pecho *YesNoPlease explain / Por favor expliqueCroup / Crup *YesNoPlease explain / Por favor explique (copy)Cough / Tos *YesNoPlease explain / Por favor expliqueDifficulty breathing / Respiración dificultosa *YesNoPlease explain / Por favor expliquePneumonia / Neumonía *YesNoPlease explain / Por favor expliquePulmonary disease / Enfermedad pulmonar *YesNoPlease explain Blood in sputum / Sangre en esputo *YesNoPlease explain / Por favor expliqueHypertension / Hipertensión *YesNoPlease explain / Por favor expliquePalpitations / Palpitaciones *YesNoPlease explain / Por favor expliqueFracture in chest area / Fractura en el área del pecho *YesNoPlease explain / Por favor expliqueCancer / Cáncer *YesNoPlease explain / Por favor expliqueHave you had a abnormal upper body radiological exam recently / Ha tenido un examen radiológico de la parte superior del cuerpo anormal recientemente *YesNoPlease explain / Por favor expliqueAbnormal blood gas / Gas sanguíneo anormal *YesNoPlease explain / Por favor expliqueIs this x-ray clearance for surgery / Es este aclaramiento de rayos x para cirugía *YesNoPlease explain / Por favor explique Do you have cardiac disease? / ¿Tienes una enfermedad cardíaca? *YesNoPlease explain / Por favor expliqueHave you received an abnormal arterial blood gas recently / ¿Ha recibido recientemente un gas sanguíneo arterial anormal?YesNoPlease explain / Por favor expliqueAre you pregnant? / ¿Estas embarazada? *YesNoMessageSubmit